Encuesta de Solicitud de Asistencia

Arizona Public Service Company ha establecido específicamente “Operación Alcance” como un medio para educar e informar a los residentes sobre la energía nuclear en general y la Planta Nuclear Palo Verde en específico. Están trabajando estrechamente con las agencias de manejo de emergencias a nivel federal, estatal y del condado para proveer para su salud y seguridad. El Departamento de Manejo de Emergencias del condado Maricopa utiliza este formulario en su planificación y le solicita a ud. llene este formulario informativo independientemente si necesita asistencia o no. Para obtener más información puede contactar al Departamento de Manejo de Emergencias del Condado Maricopa en 602-273-1411/AZ Servicio de Retransmisióón 711, ó 602-244-1409 (TTY).

NOMBRE(S) DE PERSONAS VIVIENDO EN EL HOGAR
NombreApellidoEdad¿Necestita Asistencia? 
 
   

Personas Adiocionales


Domicilio del Hogar
Calle Número Dirección de Calle Nombre de Calle Calle sufijo
Suite / Apt #
Ciudad Estado Código Postal



Número de Teléfono: Casa: Celular
Si
No

¿Necesitaría Ud., o algún miembro de su familia (incluyendo a niños o adultos mayores en casa sin atención durante el día) asistencia adicional para salir de su casa en un período corto de tiempo? Marque TODAS las opciones que describen alguna discapacidad o condición médica que afecte su movilidad.
Por favor anote cualquier otro tipo de asistencia que Ud. requeriría
Si
No

Por favor marque TODAS las opciones que describen su discapacidad o condición médica.
Si
No

¿Tiene Ud. teléfono? Número telefónico
Si
No

¿Necesita Ud. transporte durante una situación de emergencia?
Si
No

¿Tiene Ud. mascotas? (Si sí, ¿cuántos animales y de qué tipo?)

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